曾几何时,肛肠手术被人们称作最痛苦的手术之一。那些有过肛肠手术经历的人们更是绘声绘色地讲述曾经“不堪回首”的经历。为什么会这么痛?一 解剖因素:肛门部组织由脊神经支配,感觉十分敏锐,受到刺激可以引起剧烈的疼痛。二 术后排便的刺激。三 患者心里的恐惧。四 手术操作的方式。五 术后治疗的方式。一个坏消息:这是真的!一个好消息:曾经是这样的。而现在不是!为什么现在不痛?一 更好的手术方式。二 更小的手术切口。三 更完善的术后疼痛管理。四 更多中医、中药的协同治疗。五 更人性化的医疗模式。
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便秘一直是临床医生难以解决的一大难题,长期困扰着人们的生活,严重影响生活质量,这和现代饮食结构、人们的生活习惯的改变以及各种心理、社会因素是分不开的。 天津中医药大学第一附属医院肛肠科在继承我院50余
肛门处的不适令人难以启齿,可肛裂的痛让你无法忽略它的存在,正如“牙痛不是病,痛起来要人命”一样,肛裂的痛有着超乎寻常的令人如坐针毡的难耐。一.患者如何自行判断是否发生肛裂肛裂的表现是排便时疼痛,便鲜红色血,排便一般是干结的,也有患者是连续腹泻后发生。肛裂发作时久了,会出现排便时疼痛,排便后疼痛缓解,半小时后又有持续性肛门胀痛的症状,胀痛长达4-5小时左右,疼痛还可放射到会阴部、臀部、大腿内侧或骶尾部。这个时期往往会有便血减少,也有瘙痒的感觉,偶尔会有淡黄色分泌物流出,再到后期,有感染发生时,会有肛门旁红肿,破溃流脓的情况发生。二.肛裂的发生原因肛裂的发生,直接原因一般是排便困难并排便干结造成齿线下肛管皮肤撕裂。间接原因是饮食辛辣刺激或者多食热性食物,久蹲久立,劳累,造成肛门部皮肤黏膜充血明显,干结粪块通过肛门处时划破薄嫩的肛门皮肤,造成新鲜的裂口,裂口一般位于前后正中缝处。肛裂发生后,患者因恐惧排便时的疼痛而控制排便次数,造成残留在直肠壶腹的粪便水分吸收过多,粪便更加干结,再次排便时裂口受到的刺激损伤更甚,如此迁延反复,内括约肌痉挛,肛管压力增高,肛管后壁缺血,局部血运障碍,裂口周围的皮肤及皮下组织纤维结缔组织增生,即皮肤纤维化,裂口深陷于纤维组织中,而后增生的纤维结缔组织会形成哨兵痔,更加阻碍裂口愈合,肛门齿线附近的肛乳头也会因裂口炎性分泌物刺激而增生。最终形成慢性肛裂。细致的解剖研究和超声多普勒发现肛管的后正中线处血管数量较少 , 肛裂病人的肛管静息压高,因而导致肛管后正中线更加处于缺血状态。肛裂患者肛管后正中线所存在的血液循环障碍,肛管后壁易于损伤、血液供应障碍、皮肤弹性的降低(如上皮角化不全)、内括约肌适应性降低是肛裂反复发作,难以愈合的综合原因。三.肛裂的局部表现是怎样的1.新鲜肛裂:发病时间较短,色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。2.慢性肛裂:病程较长,反复发作,边缘皮肤纤维化,底深不整齐,上端常有肥大乳头,下端常有前哨痔或称裂痔,一般称为肛门裂“三联征”。在后期有可能感染并发肛周脓肿及皮下肛瘘。四.肛裂的疼痛为何如此严重从解剖因素来看:(1)肛周神经末稍非常丰富,尤其位于齿状线下神经末梢由脊神经支配,对痛觉十分敏感,排便、肛缘水肿等刺激后容易产生剧烈疼痛。(2)肛门内括约肌属于消化道环肌层,而消化道环肌层的固有特征是会受刺激后自行痉挛及收缩,持续痉挛会引起强烈地胀痛不适。五.为什么会有哨兵痔的发生肛管皮肤为角化的复层扁平上皮,表皮角质层最薄,这是肛缘皮肤水肿产生的生理基础。另一方面由于疼痛、排便困难等原因导致肛门内括约肌痉挛引致局部微循环障碍,淋巴液集聚皮下引起皮肤增生。从病理方面分析,机体损伤的刺激引起了外周神经细胞轴突中的胞浆逆向流动,导致其神经末梢释放物质P,局部毛细血管有效流体静息压升高,导致局部毛细血管通透性增高、组织间隙内液体积聚过多,形成组织水肿。六.排便困难的发生机制排便需要直肠肛门部的许多肌肉、神经组织等共同协调来完成,任一环节的异常都会导致排便困难,肛裂排便困难的主要原因主要有以下几种:(1)患者因肛门裂口疼痛或因担心大便过多污染伤口而刻意减少排便次数,致使粪便在肠道停留过久,水分被过度吸收,粪便干燥硬结;(2)患者因生活方式改变如旅行、饮食刺激、活动减少等导致肠蠕动减缓,粪便在肠道堆积过久以致干燥。七.如何防治肛裂了解了肛裂的发生原因,就可以在日常生活中注意避免肛裂的发生,主要是生活饮食起居规律,避免排便干结,如果发生肛裂了,初始新鲜裂口要及时治疗,可以温水坐浴,适当涂抹痔疮药膏,以清凉止血止痛,放松紧张的内括约肌。1.保持大便通畅:口服缓泻剂,如杜秘克、福松、非比麸等,使大便松软、润滑,增加多纤维食物摄入和改变大便习惯,逐步纠正便秘的发生。2.局部坐浴:排便后温盐水坐浴,保持局部清洁干燥。3.局部涂抹清凉止痛的痔疮药膏,或者塞入痔疮栓:如麝香痔疮膏和栓剂、普济痔疮栓等。4.肛管扩张:适用于急性或慢性肛门裂不并发乳头肥大及前哨痔者。局麻后,病人取侧卧位,先以左右2个示指用力扩张肛管,以后逐渐伸入2各中指,维持扩张5分钟。在男性应向前后方向扩张避免手指与坐骨结节接触而影响扩张,女性骨盆宽,不存在此问题。肛管扩张后,可去除肛管括约肌痉挛,故术后能立即止痛。扩张后,肛裂创面扩大并开放,引流通畅,浅表创面能很快愈合。5.手术疗法:对经久不愈,非手术治疗无效的慢性肛裂可采用下列手术治疗。(1)肛裂切除术:即切除肛裂及其周围的三角状皮肤,在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口,全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂、必要时垂直切断部分内括约肌。该法优点是病变全部切除,创面宽大,引流通畅,便于肉芽组织从基底生长,但其缺点是留下创面较大,伤口愈合缓慢。(2)内括约肌切断术:①后位内括约肌切断术:截石位或俯卧位,在局麻或全麻下,用双叶张开式肛门镜显示后正中肛裂,直接经肛裂切断内括约肌下缘,自肛缘到齿状线,长约37.5px,内、外括约肌间之组织也应分离,有时也切开外括约肌下部,以利引流。如有炎症肛窦、肥大肛乳头或外痔,可同时切除。伤口开放,自行愈合。但此法伤口愈合缓慢,偶有“锁洞”畸形,影响肛门功能。对老年人肛门松弛者,合并直肠脱垂和肛门功能不良者,不宜行此手术。②侧位开放性内括约肌切断术:摸到括约肌间沟后,在肛门缘外侧皮肤做50px弧形切口,用弯血管钳由切口伸到括约肌间沟,显露内括约肌后,用2把弯血管钳夹住内括约肌下缘,并向上分离到齿状线,在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检,证实是否为括约肌,两断端结扎或挂线止血,用丝线缝合皮肤。该法优点:手术在直视下进行,切断肌肉完全,止血彻底,并能取组织做活检。③侧位皮下内括约肌切断术:局麻后,摸到括约肌间沟,用眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间,由外向内将内括约肌切断,避免穿透肛管皮肤。该法优点:避免了开放性伤口,减轻痛苦。伤口愈合快。缺点:切断肌肉,不够完全,有时易出血。因此该手术只适合于有经验的医生。Marti(1994)主张在侧位皮下内括约肌切断术中将B超旋转探头插入肛管直肠内,在切断肌肉后立即用B超旋转探头检查内括约肌是否已切断,并能查出其范围,此探头可免除术者手指插入直肠,而有助于手术操作。以上2法都可同时切除外痔和肥大乳头。(3)皮瓣移植术:适用于肛管皮肤缺损和明显狭窄的肛门裂。即在行肛裂切除术后并行皮瓣移植术所以,保持大便通畅、防止便秘,避免干硬粪便通过肛门撕裂肛管皮肤,这是预防肛裂发生的重要措施,也是防止肛裂复发的关键。若干硬便已形成,偶尔应用开塞露注入肛门或温盐水灌肠润滑排便,避免用力排便。凡有肛周湿疹、皮炎、瘙痒等病要积极治疗,防止肛周皮肤硬化,弹性减弱而撕裂肛管皮肤。对有肛管皮肤损伤者,应积极治疗,防止因感染而形成溃疡。对患有肛隐窝炎和肛乳头炎者,要尽早治愈,防止诱发肛门裂。另外医者作肛门直肠指诊时,忌粗暴用力,以免损伤肛管。本文系邢云丽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
4月29日中医药大学一附院南院半天 4月30号北院半天
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首先要弄清便秘的概念,如果自然排便(非服用泻剂排便)少于每周三次或大便干结,或大便虽不干而排出困难的才称为便秘。正常情况下,排便间歇平均为18—37小时,由于个体差异,排便间歇也存在较大差异,只要大便不干结,排便通畅,无伴随痛苦者,则不为便秘。便秘不是一个独立的疾病,很多疾病都可能出现便秘,生活习惯不良也容易引起便秘,便秘的原因有以下几种:1. 饮食因素;如果饮食量少且精细,粗纤维食物少,形成粪便的时间长,水分大部分被吸收,故粪便干燥而排出困难。2. 排便习惯不良,没有定时排便的习惯经常因工作繁忙、出差、生活不规律,即使有便意,但因周围环境不允许则强忍便意,久之使直肠对粪便压力的感受性降低,造成缺乏便意,这也往往是便秘患者的最常见的主诉之一。有人蹲厕时看书看报,这样不利于排便反射的连续进行,使排便时间过长。3. 年老体弱、久病卧床之人,由于协助排便的诸多肌肉收缩力减弱,粪便虽不干,但排出困难。中老年女性,由于会阴松弛,在排便时腹压增高,使直肠前壁容易向前突出,排便时压力朝向阴道方向而不朝向肛门,粪便积存在前突内而造成出口梗阻。主要表现为:排便困难,肛门处梗阻感,排便时肛门压力分散,排空不全,部分病人需用手在肛门周围或阴道内加压,甚至需将手插入肛内协助排便,也有人用手纸卷或肥皂条塞入肛门协助排便,部分病人还伴有便血、肛门疼痛等。4. 肠道的病变。结直肠癌肿,慢性增生性肠道炎症,手术后肠粘连等都可使肠腔狭窄,粪便排出困难。肠道病变引起的便秘,都有肠道病的一些表现,如结直肠癌的表现除便秘外还会有黏液血便,有大便不尽感。慢性肠道炎症性疾病,有腹痛及便秘腹泻交替出现的情况。便秘时排出的大便硬如羊粪状。术后肠粘连可随病情发展,便秘有逐渐加重的表现。5. 神经系统的病变脑肿瘤,帕金森氏病,骶神经或脊髓损伤,脊髓肿瘤,多发性硬化等都会导致神经传导障碍,引起排便困难。6. 大肠运动异常引起。如肠易激综合症,其中之一型叫痉挛性便秘,即以下腹部,尤其是左下腹部疼痛和便秘为突出症状,也有的表现为:腹泻和便秘交替出现。如小儿出生后有便秘,以后便秘迅速加重,并伴有腹胀者应考虑为先天性巨结肠的可能性(先天性神经细胞缺乏症)。7. 内分泌紊乱与代谢性疾病都会引起便秘。脑垂体机能不全、甲状腺机能低下症、糖尿病等内分泌紊乱性疾病,高钙血症、脱水、铅中毒、嗜铬细胞瘤等也都常常引起便秘。妊娠后期,由于黄体酮的作用,使平滑肌动力减低也可导致便秘。8. 药物性便秘应用可待因、抗抑郁药、铁剂、抗胆碱类药物,这些药物会影响肠蠕动而引起便秘。长期服泻剂,会使直肠对粪便刺激的感受性降低,产生药物依赖性,一旦停药,则会引起便秘。 便秘患者应去医院全面检查一下,查找引起便秘的原因。如是肠道器质性病变,尚需手术治疗,如是肠道功能性病变,也需中医辨证论治,内服中药,配合针灸、按摩的方法才能治愈。多吃蔬菜、多喝水仅仅用于便秘的预防,或者说是便秘的一种辅助治疗方法。出现便秘应及时调整,及时检查。我曾遇一70岁老太太因便秘一个月,经检查发现是结肠癌,及时进行了手术治疗。大多数人通过中医治疗便秘症状会缓解,再配合饮食疗法,加强锻炼,避免久坐久立久卧,养成每天定时排便的习惯,保持心情舒畅,就会使大便通畅。
目前我院肛肠科已开展痔的微创诊疗,并且成功完成多例手术。 自动痔疮套扎术,是在传统胶圈套扎术的基础上进一步发展,一种使用专门用于痔疮套扎的自动化器械来完成痔疮套扎的新型手术。自动痔疮套扎术具有省时省力、痛苦轻微、并发症少、术后恢复快、不破坏直肠与肛管正常结构的优势。 自动痔疮套扎术可阻断痔疮的血供,减少静脉扩张,从而减小痔的充血性肥大或血流障碍,使痔组织萎缩,控制出血。痔组织经套扎后产生的局部炎症反应致使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连,将肛垫固定于较高位置,能够在一定程度上防止肛垫下垂,减小痔疮的复发率。 自动痔疮套扎术可用于各期内痔、混合痔,以及直肠局灶性病变,如直肠息肉的治疗。同时也可用于对痔上黏膜环切术(PPH)或其他疗法治疗后痔组织回缩不全,需补充治疗者。 总体评价: 一、胶圈套扎并发症很少,长期疗效良好,治疗方便,易于患者接受; 二、胶圈套扎是欧美国家治疗痔病的首选疗法
肛门指检不得不说的那些细节 2017-02-19 练磊医生 书信肛肠医生 直肠癌令人闻之色变!低位直肠癌可能需要终生永久性造口。但直肠癌往往可以通过一种简单的检查方式发现,这就是直肠指检,又叫肛门指检。中国的肠癌发病情况与西方相比,最大的特点就是75%的肠癌发生在直肠,而其中又有2/3可经指检触及。肠癌大都是由良性的腺瘤恶变发展来的,腺瘤恶变大概需要3~8年的时间。 直肠指检是一种筛查手段。操作简单,大致可以确定距肛缘7~10cm的肛门、直肠有无病变和病变的性质。直肠指检可以发现肿瘤、炎症以及各种损伤。因此,在每年的健康体检中都应该进行直肠指检。 哪些情况需要做直肠指检? 1.排便习惯改变:如无明显诱因出现大便次数增多、便秘与腹泻交替、排便不尽感、大便变细或变形等。 2.大便性状改变:大便变稀、大便带血和黏液。 3.肛门疼痛:常见于肛裂、肛周脓肿,肛周脓肿应早期发现并及早切开排脓,一般的抗感染药物治疗是无效的。 4.肛门流脓、流液:可能是肛瘘的症状,指检能明确诊断。肛瘘不能自愈,需要手术治疗。 5.痔:主要表现为便血和肿块脱出,临床上极易与直肠癌混淆,肛门指检多能作出鉴别。 肛门指检有什么价值? 诊断直肠肿瘤 评估肛门功能、判断有无失禁 了解痔的范围 辅助诊断阑尾炎 检查盆腔脏器,如前列腺(男性)、子宫(女性)等 指检是怎么做的? 第一步 清洗双手、佩戴手套 进行体格检查前均应清洗双手,肥皂清洗通常已经足够。 某些情况下也可加上含有酒精成分的消毒凝胶。 晾干双手后佩戴医用手套。 第二步 宽慰病人、嘱病人侧卧 直肠指检的过程比较尴尬,因此保持专业、宽慰病人非常重要。简单告知后,嘱病人解下内裤,侧卧(一般是左侧朝下),弯曲双膝,双手置于胸前(类似于胎儿的姿势)。 指检也可以在病人站立时完成,但侧卧可以使病人更为放松,指检更容易。让朋友或者家属陪同可以减轻病人的焦虑。 第三步 润滑食指 为了避免病人出现不适或受惊,可将润滑油适当加温后再涂抹到食指。室温下的润滑油也偏凉,可能导致肛管收缩,增加检查难度。目标是使肛管组织尽量放松,减轻插入手指时的不适或者疼痛。 某些情况下指检时会使用局麻药减轻不适,尤其是检查者手指较粗或者病人肛门括约肌较紧的时候。 第四步 经肛门插入手指 润滑手指后,掰开臀部,缓慢插入食指。检查过程中可让病人深呼吸,使其放松,避免收缩括约肌。轻微旋转手指利于插入。 插入手指前,可以快速检查肛门有无病变,如痔、疣、皮疹、肛瘘、肛周脓肿或肛裂等。手指完全进入直肠后,嘱病人收缩肛门评估肛管压力。 第五步 触诊寻找异常情况 当手指插入直肠后,用食指进行扪触诊,判断有无异常,如异常的包块、硬结、溃疡。前后正中处有触痛,常提示可能有肛裂,可进一步扒开肛门看是否有肛管裂口。肛门缘外有溃破口并伴皮下有条索状物通向肛内,常为肛瘘。顺时针及逆时针旋转食指以充分触诊全周的直肠。也可经过直肠壁触诊前列腺(男性)。 在直肠前壁,男性可触到前列腺,女性可触及子宫颈,不应误认为是病理肿块;病理肿块也不要误认为是前列腺或子宫。鉴别两者需要一定的临床经验。 前列腺位于直肠前方,有两叶以及中央沟。正常前列腺触诊光滑,无触痛。如触痛阳性,可能存在良性增生、感染或者肿瘤。触诊前列腺时可使病人产生尿意。 直肠癌可以摸到肿块质地较硬,表面高低不平或呈菜花样,有脓液、坏死组织及暗红色的血液,可能伴有肠腔狭窄,指套染有暗红色血液。 直肠息肉可触及质软且可推移的肿块,指套可有血染,色鲜红。 内痔是柔软的静脉团,不易触及,但如有血栓形成,可摸到光滑的硬结。 肛瘘可摸到索状物,有时在肛瘘内口可扪及小硬结。 肛门直肠周围脓肿如骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿,在直肠内可摸到压痛性肿块,并可能伴有波动感。 肛裂及感染指检时剧烈触痛。 应该指出:我国低位直肠癌的比例很高,大部分都能在直肠指检触到,但位置高的不一定触到。所以触不到的不一定没有直肠癌,还要到有条件的医院做进一步的检查(请阅读:肠镜,约吧)。 第六步 移出手指、清洁肛门 完成检查后,慢慢移出食指,检查手套有无血染或黏液。然后擦拭病人肛门周围的润滑剂,脱去手套。给病人纸巾再自行清洁,穿好衣服。 脱手套时,用另一只手的食指置于脏手套的内侧,向手指方向牵拉,脱去手套。检查本身不会导致出血。如果手套血染,提示可能有痔或其他内脏疾病。
痔疮治疗的误区 一些不负责的广告宣扬更会引起误导,类似以下说法: 1.一次注射,永不复发 指的是采用内痔硬化剂注射治疗,不会再复发。事实并非如此,内痔硬化注射疗法,有时可止血半年,但永不复发却是骗人之说。 2.十人九痔,无需去治 这种观点是错误的。无需治疗是指没有表现出症状的痔疮,而一旦有了出血、脱出、疼痛等症状,却拖延不治,只能加重自身痛苦,也给健康造成危害。 3.痔疮会发生癌变 这种说法使一些痔疮患者扰心忡忡。其实,现代医学至今尚末证实痔疮有癌变的可能,不必为此忧虑。不过,直肠癌的早期症状往往与痔疮相似,有时会导致直肠癌误诊,延误治疗时机,应引起注意。 4.痔疮好复发,手术也没用 不对。痔疮虽然是一种复发率较高的疾病,但绝不是不需要手术。有些痔疮症状严重,治疗困难,只有通过手术才能达到临床治愈,而且只要注意术后保健,便可防止复发。 做了手术,痔疮就能被彻底治愈吗? 很多患者可能手术后一两年痔疮又复发了,这肯定是有原因的。 第一个原因,和肛门这个部位有关。活动量大、使用频率高的器官就特别容易出问题。肛门每天都要排便,肛门粘膜比较脆弱容易感染细菌,也比较容易藏匿细菌病毒,因此痔疮容易复发。 第二个原因,是患者本身痔疮比较重。我们知道环状痔是属于比较严重的痔疮,手术很难一次把痔疮切干净。在手术治疗痔疮的时候,我们不止要把痔疮切干净,也要考虑保护肛门的功能。如果把痔疮切得太干净,肛周皮肤变少、没有伸缩性,肛门功能一定会受影响。 第三个原因就是医生的经验。可能有些医生不是很有经验,过于担心术后并发症或者肛门受损,做手术的时候会“手下留情”,有一些痔疮就没有被切干净,术后很快就会复发。 在这里也提醒患者,痔疮复发了不要过度惊慌,手术之后再次出现痔疮,症状应该比术前有所减轻。患者也要反省一下是不是生活习惯不好,并及时改正;同时用药物治疗,这个问题可能就解决了,不要过度担心痔疮复发。 最后,提醒广大患者,肛肠疾病是临床常见病,就医时一定要擦亮眼睛,对自己健康负责,不要轻信一些小医院的广告,得了肛肠疾病请到正规的医疗机构就医。